Réf. interne (ne pas remplir) N° du projet: _____________
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Demande de contribution au fonds Santé Lindenhof

Entité requérante

Nom de l’entité	(Veuillez choisir)
Interlocuteur
N° Projet interne
Adresse
Téléphone
Courriel

Titre et résumé du projet

Titre (trois mots maximum)
Résumé (500 signes maximum)

Domaine

De quel domaine le projet relève-t-il?	(Veuillez choisir)

Coûts (en CHF)

(Pour le calcul automatique des chiffres figurant dans les champs rouges, cliquer sur le champ correspondant avec le bouton gauche de la souris et sélectionner «Mettre à jour les champs» dans le menu)

Nous n’avons pas besoin de contribution aux frais généraux: * Montant hors frais généraux, ceux-ci étant calculés dans la 5e colonne (comme dans le formulaire de la FH CRS
Coût total du projet*	Prestations propres/de tiers (20% au moins)	Contribution demandée au fonds	15% de frais généraux	Montant total demandé au fonds
1re année/étape	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00
2e année/étape	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00
3e année/étape	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00
4e année/étape	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00
5e année/étape	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00
Total	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00

Durée du soutien

Durée	(Veuillez choisir)
Début
Fin

Critères de sélection

Bénéfice humanitaire direct ou indirect pour les bénéficiaires finaux Durabilité du bénéfice escompté pour les bénéficiaires finaux Potentiel de développement ou perspectives du projet à long terme Contribution à la mise en œuvre de la stratégie faîtière de la CRS ou de la stratégie partielle de l’entité requérante Lien avec la Fondation Lindenhof Berne Collaboration supraorganisationnelle Difficulté à mobiliser d’autres sources de financement

A quels critères de sélection précités le projet satisfait-il?

Prière de justifier (500 signes maximum, renvoi possible au descriptif du projet)

Documents requis

Descriptif de projet (situation initiale, action proposée, objectifs du projet, activités prévues, bénéficiaires, impact visé, concept d’évaluation). Dix pages maximum

Budget (coûts totaux et financement sur toute la durée)

Calendrier avec objectifs intermédiaires

Lieu & date

Nom de l’interlocuteur
Lieu
Date

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